El cáncer de mama es un cáncer que se origina en el tejido glandular de la mama. En todo el mundo, es la quinta causa más común de muerte por cáncer (después del cáncer de pulmón, el cáncer de estómago, el cáncer de hígado y el cáncer de colon).
En 2005, el cáncer de mama causó 502.000 muertes (7% de las muertes por cáncer; casi el 1% de todas las muertes) en todo el mundo. Entre las mujeres de todo el mundo, el cáncer de mama es el cáncer más común.
En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más prevalente en las mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres (después del cáncer de pulmón).
En 2007, causó la muerte de 40.910 muertes (7% de las muertes por cáncer; casi el 2% de todas las muertes) en los EE.UU. Las mujeres en los EE.UU. tienen una probabilidad de 1 en 8 de desarrollar cáncer de mama invasivo a lo largo de su vida y una probabilidad de 1 en 33 de que el cáncer de mama cause su muerte.
El número de casos ha aumentado considerablemente desde el decenio de 1970, fenómeno al que se atribuye en parte el estilo de vida moderno en el mundo occidental.
Dado que la mama está compuesta por tejidos idénticos en hombres y mujeres, el cáncer de mama también se produce en los hombres, aunque es menos común.
Historia
El cáncer de mama puede ser una de las formas más antiguas conocidas de tumores cancerígenos en los seres humanos. La descripción más antigua del cáncer (aunque no se utilizaba el término cáncer) fue descubierta en Egipto y se remonta aproximadamente al 1600 a.C. El Papiro de Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del seno que fueron tratados por cauterización, con una herramienta llamada "el simulacro de incendio". El escrito dice sobre la enfermedad, "No hay tratamiento". Durante siglos, los médicos describieron casos similares en sus prácticas, con la misma triste conclusión.
No fue hasta que los médicos lograron una mayor comprensión del sistema circulatorio en el siglo XVII que pudieron establecer un vínculo entre el cáncer de mama y los ganglios linfáticos de la axila.
El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) y más tarde el cirujano escocés Benjamin Bell (1749-1806) fueron los primeros en extirpar los nódulos linfáticos, el tejido mamario y el músculo pectoral subyacente. Su exitoso trabajo fue llevado a cabo por William Stewart Halsted, quien comenzó a realizar mastectomías en 1882. Se hizo conocido por su mastectomía radical Halsted, un procedimiento quirúrgico que siguió siendo popular hasta la década de 1970.
En 1971, la situación cambió cuando un importante estudio reveló que la mastectomía radical no mejoraba la supervivencia en comparación con la tumorectomía con radiación adyuvante. La mastectomía radical reduce la calidad de vida.
Estas son las categorías patológicas y clínicas del cáncer de mama. Puede haber superposición; por ejemplo, un carcinoma ductal puede ser también un cáncer de mama inflamatorio.
Instantáneas de varios WSI de varias resecciones mamarias diagnosticadas previamente como un carcinoma ductal infiltrativo utilizando un microscopio óptico. Estas instantáneas muestran diferentes apariencias de figuras mitóticas rodeadas por círculos verdes. Los paneles A – C muestran células en metafase temprana. Los paneles D-G muestran diferentes formas de división mitótica en la metafase tardía. El panel H – L muestra diferentes formas de anafase. Los paneles M – P muestran células en telofase. CC
Patología
Metástasis
La mayoría de las personas entienden el cáncer de mama como algo que ocurre en el seno. Sin embargo, puede hacer metástasis (propagarse) vía linfática a los nódulos linfáticos cercanos, generalmente los de la axila. Por eso la cirugía del cáncer de mama siempre implica algún tipo de cirugía para las glándulas bajo el brazo, ya sea una limpieza axilar, un muestreo o una biopsia de nódulo centinela. El cáncer localizado en el seno es raramente fatal.
En el cáncer de mama metastásico, la neoplasia en la mama se extiende a otras partes del cuerpo. Así que puede extenderse a los pulmones, la pleura (el revestimiento de los pulmones), el hígado, el cerebro y más comúnmente a los huesos. En los casos fatales, el tumor casi siempre ha hecho metástasis. La pérdida de peso inexplicable puede ocasionalmente anunciar un cáncer de mama oculto, así como síntomas de fiebres o escalofríos. Los dolores en los huesos o en las articulaciones pueden ser a veces manifestaciones de un cáncer de mama metastásico, al igual que la ictericia o los síntomas neurológicos. Los derrames pleurales no son raros con el cáncer de mama metastásico. Estos síntomas son "inespecíficos", lo que significa que también pueden ser manifestaciones de muchas otras enfermedades.
El setenta por ciento de las veces que el cáncer de mama se extiende a otros lugares, se extiende a los huesos, especialmente a las vértebras y a los huesos largos de los brazos, las piernas y las costillas. Las células del cáncer de mama se "alojan" en los huesos y forman tumores. Cuando el cáncer de mama se encuentra en los huesos, generalmente se ha propagado a más de un lugar. En esta etapa, es tratable, a menudo durante muchos años, pero no es curable. Se dispone de un tratamiento especializado para el cáncer de huesos primario o metastásico.
Por lo general, cuando el cáncer de mama se propaga a los huesos, se come el hueso sano, lo que causa puntos débiles. Los huesos se rompen fácilmente en estos puntos débiles. Es por eso que los pacientes con cáncer de mama a menudo son vistos usando aparatos ortopédicos o usando una silla de ruedas, y por qué se quejan de huesos doloridos. Si un paciente tuvo cáncer de mama en el pasado y nota dolor en los huesos, debería ver a un médico.
Diagnóstico
Síntomas
El cáncer de mama en una etapa temprana a veces se presenta como dolor de mama (mastodinia) o un bulto doloroso. Desde la llegada de la mamografía de mama, el cáncer de mama se descubre más a menudo como un nódulo asintomático en una mamografía, antes de que se presente ningún síntoma. Puede haber un bulto debajo del brazo o encima de la clavícula que no desaparece. Otros posibles síntomas o signos médicos son la secreción del pezón, el sangrado del pezón, la inversión del pezón y los cambios en la piel que cubre el seno, que a menudo se asemeja a la piel de naranja. Debido a que la piel de naranja se desarrolla lentamente, suele ser un signo tardío de cáncer de mama.
Cuando el cáncer de mama se asocia con la inflamación de la piel, esto se conoce como cáncer de mama inflamatorio. En el cáncer de mama inflamatorio, el tumor de mama en sí mismo causa una reacción inflamatoria de la piel, y esto puede causar dolor, hinchazón, calor y enrojecimiento en toda la mama. Los cambios en la apariencia o la forma de la mama pueden levantar sospechas de cáncer de mama. Otro complejo de síntomas reportados de cáncer de mama es la enfermedad de Paget de la mama. Este síndrome se presenta como cambios en la piel eczematosa del pezón, y es una manifestación tardía de un cáncer de mama subyacente.
La mayoría de los síntomas de la mama no resultan reflejar el cáncer de mama subyacente. Las enfermedades benignas del seno como la mastopatía fibroquística, la mastitis, la mastodinia funcional y el fibroadenoma del seno son las causas más comunes de los síntomas del seno. La aparición de un nuevo síntoma mamario debe ser tomada en serio tanto por las pacientes como por sus médicos, debido a la posibilidad de un cáncer de mama subyacente a casi cualquier edad.
Examen físico
Los hallazgos más útiles en el examen físico, según una regla de predicción clínica son:
- la edad del paciente
- presencia de un bulto discreto
- tamaño del bulto del pecho de 2 cm o más
- engrosamiento de los senos
- linfadenopatía
Examen patológico
El diagnóstico de cáncer de mama se establece mediante el examen patológico (microscópico) del tejido mamario extirpado quirúrgicamente. En varios procedimientos se pueden obtener tejido o células antes del tratamiento definitivo para el examen histológico o citológico. Esos procedimientos incluyen la aspiración con aguja fina, la aspiración de pezones, el lavado de conductos, la biopsia con aguja gruesa y la biopsia quirúrgica de escisión local. Estos pasos de diagnóstico, cuando se combinan con imágenes radiográficas, suelen ser precisos para diagnosticar una lesión de mama como cáncer. Ocasionalmente, los procedimientos prequirúrgicos como la aspiración con aguja fina pueden no producir suficiente tejido para hacer un diagnóstico, o pueden pasar por alto el cáncer por completo.
Las pruebas de imagen a veces se utilizan para detectar metástasis e incluyen radiografías de tórax, gammagrafías óseas, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones (PET). Si bien los estudios por imágenes son útiles para determinar la presencia de enfermedad metastásica, no son en sí mismos un diagnóstico de cáncer. Sólo la evaluación microscópica de una muestra de biopsia puede producir un diagnóstico de cáncer. El Ca 15.3 (antígeno de carbohidratos 15.3, mucina epitelial) es un marcador tumoral determinado en sangre que puede utilizarse para seguir la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo después del tratamiento definitivo. Las pruebas de marcadores tumorales en sangre no se realizan de forma rutinaria para el cribado del cáncer de mama, y tienen características de rendimiento deficientes para este fin.
Factores de riesgo epidemiológico y etiología del cáncer de mama
Los factores de riesgo epidemiológico de una enfermedad pueden proporcionar pistas importantes sobre la etiología de una enfermedad. El primer trabajo sobre la epidemiología del cáncer de mama fue realizado por Janet Lane-Claypon, que publicó un estudio comparativo en 1926 de 500 casos de cáncer de mama y 500 pacientes de control con los mismos antecedentes y estilo de vida para el Ministerio de Salud británico.
Hoy en día, el cáncer de mama, al igual que otras formas de cáncer, se considera el resultado final de múltiples factores ambientales y hereditarios.
- Lesiones en el ADN como las mutaciones genéticas. La exposición al estrógeno ha sido relacionada experimentalmente con las mutaciones que causan el cáncer de mama. Más allá de la contribución del estrógeno, la investigación ha implicado la oncogénesis viral y la contribución de la radiación ionizante.
- Fallo de la vigilancia inmunológica, que suele eliminar los tumores malignos en las fases tempranas de su historia natural.
- Señalización anormal del factor de crecimiento en la interacción entre las células del estroma y las células epiteliales, por ejemplo en la angiogénesis necesaria para promover el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos cerca de nuevos cánceres.
- Defectos heredados en los genes de reparación del ADN, como el gen BRCA1, el gen BRCA2 y el gen p53.
Aunque se han identificado muchos factores de riesgo epidemiológico, la causa de cualquier cáncer de mama individual es a menudo desconocida. En otras palabras, la investigación epidemiológica informa los patrones de incidencia del cáncer de mama en ciertas poblaciones, pero no en un individuo determinado. Aproximadamente el 5% de los nuevos cánceres de mama son atribuibles a síndromes hereditarios, mientras que no se conoce la etiología del otro 95% de los casos.
Edad
El riesgo de contraer cáncer de mama aumenta con la edad. Una mujer que vive hasta los 90 años tiene un riesgo de por vida de alrededor del 14,3%, o uno de cada siete. La probabilidad de padecer cáncer de mama aumenta con la edad, pero el cáncer de mama tiende a ser más agresivo cuando se presenta en personas más jóvenes. Un tipo de cáncer de mama especialmente agresivo y que se produce de forma desproporcionada en personas más jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Inicialmente se clasifica como Etapa IIIb o Etapa IV. También es único porque a menudo no se presenta con un bulto, por lo que a menudo no es detectado por la mamografía o el ultrasonido. Se presenta con los signos y síntomas de una infección del seno como la mastitis, y el tratamiento suele ser una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.
Género
Los hombres tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama (aproximadamente 1,08 por cada 100.000 hombres al año), pero este riesgo parece estar aumentando.
Herencia
En el 5% de los casos de cáncer de mama, hay un fuerte riesgo familiar hereditario. Dos genes autosómicos dominantes, el gen BRCA1 y el gen BRCA2, representan la mayoría de los casos de cáncer de mama familiar. Los miembros de la familia que albergan mutaciones en estos genes tienen un riesgo del 60% al 80% de desarrollar cáncer de mama en su vida. Otras malignidades asociadas incluyen el cáncer de ovario y el cáncer de páncreas.
Si se diagnostica cáncer de mama a una madre o hermana, el riesgo de una mutación hereditaria del "gen BRCA1" o del "gen BRCA2" es aproximadamente dos veces mayor que el de las mujeres sin antecedentes familiares. Además de los genes BRCA asociados con el cáncer de mama, se ha descubierto la presencia del NBR2, cerca del gen del cáncer de mama 1, y se está investigando su contribución a la patogénesis del cáncer de mama. Pruebas comerciales de las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 están disponibles desde al menos 2004. Las pruebas genéticas para las mutaciones del gen BRCA son llevadas a cabo exclusivamente por Myriad Genetics, ubicada en Salt Lake City.
Ubicación de las mutaciones del cáncer en los dominios de la proteína BRCA1. CC
Dieta
Investigaciones recientes sugieren que las dietas bajas en grasas pueden disminuir significativamente el riesgo de cáncer de mama, así como la recurrencia del cáncer de mama. Otro estudio no mostró ninguna contribución de la ingesta de grasa dietética en la incidencia del cáncer de mama en más de 300.000 mujeres. Un estudio controlado aleatorio de las consecuencias de una dieta baja en grasas, la Iniciativa para la Salud de la Mujer, no demostró ninguna reducción en la incidencia del cáncer de mama con la reducción del consumo de grasas. Otro ensayo aleatorio, el Estudio sobre la salud de las enfermeras II, encontró un aumento de la incidencia de cáncer de mama sólo en mujeres premenopáusicas, con una mayor ingesta de grasas animales, pero no de grasas vegetales. En conjunto, estos resultados apuntan a una posible asociación entre la ingesta de grasas en la dieta y la incidencia de cáncer de mama, aunque estas interacciones son difíciles de medir en grupos grandes de mujeres.
Un efecto ambiental es probablemente responsable de las diferentes tasas de incidencia del cáncer de mama entre países con diferentes costumbres alimentarias. Los investigadores han medido durante mucho tiempo que las tasas de cáncer de mama en una población inmigrante pronto llegan a parecerse a las tasas del país anfitrión después de unas pocas generaciones. Se especula que la razón es la adopción de la dieta del país anfitrión por parte de los inmigrantes. El ejemplo prototípico de este fenómeno es el cambio en la tasa de cáncer de mama tras la llegada de inmigrantes japoneses a América.
Alcohol
El alcohol parece aumentar el riesgo de cáncer de mama, aunque los aumentos significativos se limitan a mayores niveles de consumo de alcohol. Entre las mujeres, el cáncer de mama constituye el 60% de los cánceres atribuibles al alcohol. La Revista del Reino Unido sobre el alcohol: Association with Breast Cancer concluye que "los estudios confirman las observaciones anteriores de que parece existir una asociación entre el consumo de alcohol y el aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres. En conjunto, había una débil asociación entre la cantidad de alcohol consumido y el riesgo relativo".
El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo (NIAAA) concluye que "el consumo crónico de alcohol se ha asociado con un pequeño (promedio del 10 por ciento) aumento del riesgo de cáncer de mama en la mujer". Según estos estudios, el riesgo parece aumentar a medida que aumenta la cantidad y la duración del consumo de alcohol. Otros estudios, sin embargo, no han encontrado evidencia de tal vínculo.
El Comité sobre la Carcinogenicidad de las Sustancias Químicas en los Alimentos, Resumen No Técnico de los Productos de Consumo concluye que "la nueva investigación estima que una mujer que bebe un promedio de dos unidades de alcohol al día tiene un riesgo de por vida de desarrollar cáncer de mama 8% más alto que una mujer que bebe un promedio de una unidad de alcohol al día". El riesgo de cáncer de mama aumenta aún más con cada bebida adicional que se consume al día. La investigación también concluye que aproximadamente el 6% (entre el 3,2% y el 8,8%) de los cánceres de mama notificados en el Reino Unido cada año podrían prevenirse si se redujera el consumo de alcohol a un nivel muy bajo (es decir, menos de 1 unidad por semana).
La incidencia del cáncer de mama parece aumentar con el incremento del consumo de alcohol. Se ha informado que "dos bebidas diarias aumentan el riesgo de contraer cáncer de mama en aproximadamente un 25 por ciento" (NCI), pero las pruebas son inconsistentes. El estudio de Framingham ha hecho un seguimiento cuidadoso de los individuos desde la década de 1940, y encontró que el consumo moderado de alcohol no aumentaba el riesgo de cáncer de mama (Wellness Facts). De manera similar, la investigación del Instituto Nacional de Salud Pública de Dinamarca encontró que el consumo moderado de alcohol no tenía prácticamente ningún efecto en el riesgo de cáncer de mama.
Un estudio sugiere que las mujeres que beben vino tinto con frecuencia pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
"La ingesta de folato contrarresta el riesgo de cáncer de mama asociado con el consumo de alcohol" y "las mujeres que beben alcohol y tienen una alta ingesta de folato no tienen un mayor riesgo de cáncer". Aquellas que tienen un nivel alto (200 microgramos o más al día) de folato (ácido fólico o vitamina B9) en su dieta no tienen un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con aquellas que se abstienen del alcohol. Los alimentos ricos en folato incluyen las frutas cítricas, los jugos cítricos, las verduras de hoja verde oscura (como la espinaca), los frijoles secos y los guisantes.
Obesidad
Aumentar de peso después de la menopausia puede aumentar el riesgo de una mujer. Un estudio reciente descubrió que aumentar 9,9 kg después de la menopausia aumentaba el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un 18%.
Radiación
La radioterapia para los cánceres infantiles puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.
Embarazo tardío
Se demostró que dar a luz antes de los 24 años de edad estaba asociado con un menor riesgo de por vida de contraer cáncer de mama. Los partos subsiguientes exitosos aumentan aún más el efecto protector.
Hormonas
El aumento persistente de los niveles de estrógeno en la sangre está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama, al igual que el aumento de los niveles de andrógenos androstenediona y testosterona (que pueden ser convertidos directamente por la aromatasa en estrógenos estrona y estradiol, respectivamente). El aumento de los niveles de progesterona en la sangre está asociado con una disminución del riesgo de cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas. Se sospecha que varias circunstancias que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, entre ellas no tener hijos, retrasar el primer parto, no amamantar, la menarca temprana (el primer período menstrual) y la menopausia tardía, aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida.
Los anticonceptivos hormonales pueden producir un ligero aumento del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama entre las usuarias actuales y recientes, pero esto parece ser un efecto a corto plazo. En 1996, el mayor reanálisis colaborativo de datos individuales sobre más de 150.000 mujeres en 54 estudios de cáncer de mama encontró un riesgo relativo (RR) de 1,24 de diagnóstico de cáncer de mama entre las usuarias actuales de píldoras anticonceptivas orales combinadas; 10 o más años después de dejar de tomarlas, no se observó ninguna diferencia. Además, los cánceres diagnosticados en mujeres que habían utilizado alguna vez anticonceptivos hormonales estaban menos avanzados que los de las no usuarias, lo que aumentaba la posibilidad de que el pequeño exceso entre las usuarias se debiera a una mayor detección. El riesgo relativo del diagnóstico de cáncer de mama asociado con el uso actual y reciente de anticonceptivos hormonales no parecía variar con los antecedentes familiares de cáncer de mama.
Existen datos de ensayos clínicos tanto de observación como aleatorios sobre la asociación entre la terapia de reemplazo hormonal (TRH) posmenopáusica y el cáncer de mama. El mayor meta-análisis (1997) de datos de 51 estudios de observación, indicó un riesgo relativo de cáncer de mama de 1,35 para las mujeres que habían usado TRH durante 5 o más años después de la menopausia. El brazo de estrógeno más progestina de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), un ensayo controlado aleatorio, que asignó al azar a más de 16.000 mujeres posmenopáusicas para que recibieran terapia hormonal combinada o placebo, se detuvo a principios (2002) porque los riesgos para la salud superaban los beneficios. Uno de los resultados adversos que impulsaron el cierre fue un aumento significativo de los cánceres de mama totales e invasivos (RR = 1,24) en mujeres asignadas al azar a recibir estrógeno y progestina durante un promedio de 5 años. Los cánceres de mama relacionados con la TRH tenían características de pronóstico adversas (estadios más avanzados y tumores más grandes) en comparación con los cánceres que se presentaban en el grupo de placebo, y la TRH también se asoció con un aumento sustancial de las mamografías anormales. El uso de hormonas a corto plazo para el tratamiento de los síntomas de la menopausia parece conferir poco o ningún riesgo de cáncer de mama.
Causas ambientales del cáncer de mama
Tabaco
La mayoría de los estudios no han encontrado un aumento del riesgo de cáncer de mama debido al tabaquismo activo, aunque varios estudios sugieren un mayor riesgo de cáncer de mama tanto en fumadores activos como en personas expuestas al humo de segunda mano, en comparación con las mujeres que no informaron de ninguna exposición al humo de segunda mano.
Radiación
Las mujeres que han recibido altas dosis de radiación ionizante en el tórax (por ejemplo, como tratamiento para otros cánceres) tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de entre 2,1 y 4,0.
Impacto de las imitaciones estrogénicas ambientales
Aunque las exposiciones ambientales no suelen citarse como factores de riesgo de la enfermedad (excepto en el caso de la dieta, los productos farmacéuticos y la radiación), un conjunto sustancial y creciente de pruebas indica que la exposición a ciertos productos químicos tóxicos y compuestos que imitan a las hormonas, incluidos los productos químicos utilizados en los plaguicidas, los cosméticos y los productos de limpieza, contribuye al desarrollo del cáncer de mama.
En un reciente estudio canadiense se llegó a la conclusión de que las trabajadoras agrícolas tienen tres veces más probabilidades de padecer cáncer de mama. La creciente prevalencia de estas sustancias en el medio ambiente puede explicar la creciente incidencia del cáncer de mama, aunque las pruebas directas son escasas.
Investigación de la patogénesis del cáncer de mama viral
Los humanos no son los únicos mamíferos propensos al cáncer de mama. Algunas cepas de ratones, a saber, el ratón doméstico (Mus domesticus) son propensos al cáncer de mama, que es causado por la infección con el virus del tumor mamario del ratón (MMTV o "virus Bittner" para su descubridor Hans Bittner), por mutagénesis de inserción aleatoria. Este hallazgo se interpreta como que una etiología viral de cáncer de mama humano es por lo menos posible, aunque no hay pruebas definitivas que apoyen la afirmación de que el MMTV causa cáncer de mama humano. Por ejemplo, puede haber diferencias críticas entre la patogénesis del cáncer en ratones y en personas. La comprensión del papel del MMTV u otros virus en el cáncer de mama humano es preliminar a mayo de 2007.
Factores que tienen un impacto mínimo en el riesgo de cáncer de mama
Aborto
Los estudios en ratas llevaron a especular que el aborto puede aumentar el riesgo de cáncer de mama debido a que las hormonas inician el crecimiento del tejido mamario al principio del embarazo. Algunos estudios de control de casos basados en entrevistas iniciales indicaron una posible correlación, pero estudios más recientes basados en grandes registros y estudios de meta-análisis no apoyan esta asociación.
Desodorantes
Se ha hecho mucho por la posible contribución de los antitranspirantes axilares que contienen aluminio a la incidencia del cáncer de mama, ya que la ubicación más común de un cáncer de mama es el cuadrante externo superior de la mama. Las sales de aluminio, como las que se utilizan en los antitranspirantes, se han clasificado recientemente como metalo-estrógenos. Afortunadamente, esta asociación in vitro entre las sales de aluminio y la actividad de los estrógenos no se traduce en un aumento del riesgo de cáncer de mama en los seres humanos. La falta de asociación entre los desodorantes para las axilas y el cáncer de mama ha sido objeto de varios artículos de investigación.
Tratamientos de fertilidad
No hay una conexión persuasiva entre los medicamentos para la fertilidad y el cáncer de mama.
Fitoestrógenos y soja
Los fitoestrógenos como los que se encuentran en la soja se han estudiado ampliamente en estudios in vitro y epidemiológicos en animales y humanos. La literatura apoya las siguientes conclusiones:
- La ingesta de estrógenos vegetales, como los procedentes de los productos de la soja, en la adolescencia temprana puede proteger contra el cáncer de mama más adelante en la vida.
- La ingesta de estrógeno vegetal en etapas posteriores de la vida no es probable que influya en la incidencia del cáncer de mama ni positiva ni negativamente. Parece razonable concluir que los fitoestrógenos derivados de la soja no contribuyen en gran medida a la incidencia del cáncer de mama.
Prevención en personas de alto riesgo
Ooforectomía profiláctica
La ooforectomía profiláctica (extirpación de los ovarios), en personas de alto riesgo, cuando la maternidad se ha completado, reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un 60%, así como el riesgo de desarrollar cáncer de ovario en un 96%.
Manejo de los efectos secundarios de la ooforectomía profiláctica
Tratamientos hormonales
No se demostró que el reemplazo hormonal a corto plazo con estrógeno, en portadores de mutaciones BRCA de alto riesgo, aumente el riesgo de cáncer de mama en mujeres que se someten a una post-ooforectomía. Los resultados se publicaron en el JCO en 2004, y las conclusiones se basaron en una simulación computadorizada que utilizó modelos de riesgo y beneficio, un nivel de datos inferior al de un ensayo aleatorio propiamente dicho. PMID: 14981106. Este resultado puede probablemente generalizarse a otras mujeres de alto riesgo, en las que puede ser aceptable el tratamiento a corto plazo (es decir, uno o dos años) con estrógeno para los sofocos.
Mastectomía profiláctica
Se ha demostrado que las mastectomías profilácticas bilaterales previenen el cáncer de mama en personas de alto riesgo, como los pacientes con mutaciones del gen BRCA1 o del gen BRCA2.
Medicamentos
La terapia hormonal se ha utilizado para la quimioprevención en personas con alto riesgo de cáncer de mama. El actual Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) se publicó en 2009. Anteriormente, en 2002, una guía de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendaba que "los médicos discutieran la quimioprevención con las mujeres de alto riesgo de cáncer de mama y de bajo riesgo de sufrir efectos adversos de la quimioprevención" con una recomendación de grado B.
Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM)
Las directrices se basaron en estudios de los SERM de los ensayos MORE, BCPT P-1, e italiano. En el ensayo MORE, la reducción del riesgo relativo del raloxifeno fue del 76%. El estudio preventivo P-1 demostró que el tamoxifeno puede prevenir el cáncer de mama en individuos de alto riesgo. La reducción del riesgo relativo fue de hasta el 50% de los nuevos cánceres de mama, aunque los cánceres prevenidos fueron más probablemente positivos para los receptores de estrógeno (esto es análogo al efecto de la finasterida en la prevención del cáncer de próstata, en el que sólo se previno el cáncer de próstata de bajo grado). El ensayo italiano demostró los beneficios del tamoxifeno.
Desde la publicación de las directrices se han publicado otros ensayos controlados aleatorios. El ensayo IBIS encontró beneficios del tamoxifeno. En 2006, el ensayo NSABP STAR demostró que el raloxifeno tenía igual eficacia en la prevención del cáncer de mama que el tamoxifeno, pero que había menos efectos secundarios con el raloxifeno. El ensayo RUTH concluyó que "los beneficios del raloxifeno en la reducción de los riesgos de cáncer de mama invasivo y de fractura vertebral deben sopesarse con el aumento de los riesgos de tromboembolia venosa y de accidente cerebrovascular mortal".
El raloxifeno sólo está aprobado por la FDA para la osteoporosis desde mayo de 2007.
Proyección
Autoexamen de mama
El autoexamen de mama se debatió ampliamente en el decenio de 1990 como una modalidad útil para detectar el cáncer de mama en una etapa temprana de presentación. Un gran ensayo clínico en China redujo el entusiasmo por el autoexamen de mama. En el ensayo, las enfermeras de las fábricas chinas enseñaron mensualmente a 132.979 trabajadoras de las fábricas a hacerse el autoexamen de mama, mientras que a otras 133.085 trabajadoras no se les enseñó el autoexamen. Las mujeres a las que se les enseñó el autoexamen tendían a detectar más nódulos mamarios, pero la mortalidad por cáncer de mama no era diferente de la de las mujeres de control. En otras palabras, las mujeres a las que se les enseñó el autoexamen de mama tenían la mayor probabilidad de detectar enfermedades benignas del seno, pero también tenían la misma probabilidad de morir de cáncer de mama.
Examen clínico de mama
El examen clínico de los senos (un examen de los senos realizado por un profesional de la salud capacitado), si se realiza cuidadosamente durante 8 a 10 minutos, aumenta tanto la detección como los falsos positivos.
Mamografía de rayos X
Debido a la alta incidencia de cáncer de mama entre las mujeres de edad, en muchos países se recomienda ahora la realización de pruebas de detección. Se ha estimado que la mamografía reduce la mortalidad relacionada con el cáncer de mama en un 20-30%. Numerosas organizaciones recomiendan la mamografía de rutina (anual) de las mujeres mayores de cuarenta o cincuenta años como método de detección para diagnosticar el cáncer de mama temprano, y ha demostrado un efecto protector en múltiples ensayos clínicos. Las pruebas a favor de la mamografía de detección provienen de ocho ensayos clínicos aleatorios realizados entre los años sesenta y ochenta. Muchos de estos ensayos han sido criticados por errores metodológicos, y los resultados se resumieron en un artículo de revisión publicado en 1993.
Los resúmenes actuales de las pruebas son proporcionados por la Colaboración Cochrane, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. y el Colegio Americano de Médicos. En 2009, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los EE.UU. cambió su posición sobre la mamografía de detección para las mujeres de 40 a 50 años de edad. Este cambio generó mucha controversia.
Las guías de práctica clínica más recientes de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (US Preventive Services Task Force o USPSTF) se publicaron en 2009:
- "El USPSTF recomienda la mamografía de exploración bienal para las mujeres entre 50 y 74 años de edad. (Recomendación de grado B)"
- "El USPSTF llega a la conclusión de que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar los beneficios y perjuicios adicionales de la mamografía de detección en mujeres de 75 años o más. (Declaración de I)"
- "El USPSTF concluye que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar los beneficios y perjuicios adicionales del examen clínico de mama más allá de la mamografía de detección en mujeres de 40 años o más. (Declaración de I)"
- "El USPSTF recomienda que los médicos no enseñen a las mujeres a hacerse un autoexamen de mama. (Recomendación de grado D)"
- "El USPSTF llega a la conclusión de que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar los beneficios y perjuicios adicionales de la mamografía digital o de la resonancia magnética en lugar de la mamografía de película como modalidades de detección del cáncer de mama. (Declaración de I)"
El Cochrane concluyó: "por cada 2000 mujeres invitadas a un cribado a lo largo de 10 años, una tendrá una vida prolongada y 10 mujeres sanas, a las que no se les habría diagnosticado si no hubiera habido cribado, serán tratadas innecesariamente".
El intervalo para la repetición de la mamografía no está claro. Los intervalos apropiados para la repetición de la mamografía pueden oscilar entre 2 y 4 años, dependiendo de la densidad mamaria y los factores de riesgo.
Se han revisado las razones de las diferencias de opinión entre las declaraciones anteriores de la Colaboración Cochrane y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
Sin embargo, varios grupos científicos han expresado su preocupación sobre los beneficios percibidos por el público del examen de mamas. En 2000 y 2001, un controvertido meta-análisis realizado por miembros de la Colaboración Cochrane afirmó que no existen pruebas fiables de que el cribado del cáncer de mama reduzca la mortalidad. El meta-análisis final de la Colaboración Cochrane llegó a la conclusión de que el número necesario para el cribado es de 2000.
Cribado de mujeres de 40 a 50 años
Las directrices de práctica clínica más recientes del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos se publicaron en 2009:
- "La decisión de iniciar una mamografía de exploración regular y bienal antes de los 50 años de edad debe ser individual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluidos los valores de la misma respecto de los beneficios y daños específicos". Esto se redactó originalmente como "El USPSTF recomienda no realizar mamografías de exploración rutinarias en mujeres de 40 a 49 años".
- "El USPSTF concluye que las pruebas actuales son insuficientes para evaluar los beneficios y daños adicionales del examen clínico de mama más allá de la mamografía de exploración en mujeres de 40 años o más". (Declaración de I)"
Sin embargo, en 2002, el Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos promovió la mamografía en mujeres jóvenes:
- "recomienda la mamografía de exploración, con o sin examen clínico de mama (CBE), cada 1 o 2 años para mujeres de 40 años o más"
- En cuanto a las mujeres de todas las edades, el número necesario para el examen es 1224
- En cuanto a las mujeres menores de 50 años, el número necesario para el cribado es de 1792
El Colegio Americano de Médicos afirma:
- "En las mujeres de 40 a 49 años de edad, los médicos deben realizar periódicamente una evaluación individualizada del riesgo de cáncer de mama para ayudar a orientar las decisiones sobre la mamografía de detección".
- "Los clínicos deben informar a las mujeres de 40 a 49 años de edad sobre los posibles beneficios y perjuicios de la mamografía de detección"
- "En el caso de las mujeres de 40 a 49 años de edad, los médicos deben basar las decisiones sobre la mamografía de detección en los beneficios y los daños de la detección, así como en las preferencias de la mujer y el perfil de riesgo de cáncer de mama".
El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos concluye que el beneficio de la mamografía de exploración es:
- "El beneficio absoluto de la mortalidad para las mujeres que se someten a pruebas de detección anualmente a partir de los 40 años es de 4 por cada 10.000 a los 10,7 años". El número necesario para el cribado es de 2500.
- "El número comparable para las mujeres examinadas anualmente a partir de los 50 años es de aproximadamente 5 por 1000." El número necesario para la detección es de 200.
El Instituto no hace ninguna recomendación sobre si se debe hacer la revisión.
La Sociedad Americana del Cáncer afirma:
- "Las mujeres con riesgo promedio deben empezar a hacerse una mamografía anual a los 40 años".
Falsos positivos
Los falsos positivos son un problema importante de la mamografía de detección de cáncer de mama. Los datos reportados en el Estudio del Millón de Mujeres del Reino Unido indican que si se realizan 134 mamografías, 20 mujeres serán llamadas de nuevo para hallazgos sospechosos, serán necesarias cuatro biopsias, para diagnosticar un cáncer. Las tasas de llamadas son más altas en los EE.UU. que en el Reino Unido. La contribución de la mamografía al diagnóstico temprano del cáncer no puede ser exagerada, pero tiene un enorme costo financiero y psicológico para las mujeres a las que se les descubre un nódulo.
Sobrediagnóstico
La mamografía puede llevar a un sobrediagnóstico - detección de un verdadero cáncer de mama que no es clínicamente relevante. Esto puede deberse a la detección del carcinoma ductal in situ (DCIS).
Fuente de la controversia
Parte de la controversia se debe a la calidad variable de los ensayos subyacentes y al desacuerdo sobre qué ensayos incluir en los meta-análisis.
- El Estudio Nacional Canadiense de Detección de Senos y Malmö están muy bien hechos
Resonancia magnética de mama
Se ha demostrado que las imágenes por resonancia magnética (IRM) detectan cánceres que no son visibles en las mamografías, pero tienen varias desventajas. Por ejemplo, aunque es 27-36% más sensible, es menos específica que la mamografía. Como resultado, los estudios de resonancia magnética tendrán más falsos positivos (hasta un 5%), lo que puede tener costos financieros y psicológicos indeseables. También es un procedimiento relativamente caro, y que requiere la inyección intravenosa de un agente químico para ser eficaz. Las indicaciones propuestas para el uso de la resonancia magnética para la detección incluyen:
- Fuertes antecedentes familiares de cáncer de mama
- Los pacientes con mutaciones del gen BRCA1 o del gen BRCA2
- Evaluación de mujeres con implantes de pecho
- Historial de cirugías previas de tumorectomía o biopsia de mama
- Metástasis axilar con un tumor primario desconocido
- Tejido mamario muy denso o con cicatrices
Ultrasonido de mama
La ecografía por sí sola no suele emplearse como instrumento de detección, pero es un instrumento adicional útil para la caracterización de los tumores palpables y para dirigir las biopsias guiadas por imágenes. U-Systems es una empresa con sede en los Estados Unidos que vende un sistema de detección de cáncer de mama mediante ultrasonido totalmente automatizado. El uso de un ultrasonido permite ver el tejido denso del seno, lo cual no es posible con la mamografía digital. Está estrechamente relacionado con la mamografía digital. La otra ventaja significativa sobre la mamografía digital es que es un procedimiento sin dolor.
Añadir la prueba de ultrasonido para mujeres con tejido mamario denso aumenta la detección del cáncer de mama, pero también aumenta los falsos positivos.
Pruebas genéticas
Actualmente, se puede considerar la posibilidad de realizar pruebas para el gen BRCA1 y el gen BRCA2 en mujeres cuyos antecedentes familiares indican un mayor riesgo de cáncer de mama según las directrices de práctica clínica del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
Pronóstico
Hay varios factores de pronóstico asociados con el cáncer de mama.
Estadificación
Información sobre la estadificación del cáncer de mama del Instituto Nacional del Cáncer, Physician Data Query.
El estadio es el factor de pronóstico más importante en el cáncer de mama, ya que tendrá en cuenta la participación local, el estado de los ganglios linfáticos y la presencia o no de enfermedad metastásica. Cuanto más alto sea el estadio en el momento del diagnóstico, peor será el pronóstico del cáncer de mama. Las pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos tienen un pronóstico mucho mejor en comparación con las pacientes con ganglios positivos.
El cáncer de mama se clasifica según el sistema TNM, actualizado en el Manual del Comité Conjunto Americano de Clasificación del Cáncer. El pronóstico está estrechamente vinculado a los resultados de la estadificación, y la estadificación también se utiliza para asignar a los pacientes a los tratamientos tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica.
Resumen de las etapas:
- Etapa 0 - Carcinoma in situ
- Etapa I - El tumor (T) no supera los 2 cm, no hay ganglios linfáticos axilares (N) afectados.
- Etapa IIA - T 2-5 cm, N negativo, o T <2 cm y N positivo.
- Etapa IIB - T > 5 cm, N negativo, o T 2-5 cm y N positivo (< 4 ganglios axilares).
- Etapa IIIA - T > 5 cm, N positivo, o T 2-5 cm con 4 o más nodos axilares
- Etapa IIIB - T ha penetrado en la pared torácica o la piel, y puede haberse extendido a < 10 N axilar
- Etapa IIIC - T tiene > 10 N axilar, 1 o más N supraclavicular o infraclavicular, o N mamario interno.
- Etapa IV - Metástasis a distancia (M)
Se examinan las lesiones mamarias para detectar ciertos marcadores, como los receptores citoplasmáticos para las hormonas esteroides sexuales y los receptores de la superficie celular para el receptor del factor de crecimiento epidérmico.
Receptores de estrógeno
Alrededor de dos tercios de los cánceres de mama posmenopáusicos son positivos para los receptores de estrógeno (ER+) y los receptores de progesterona (PR+). El cáncer de mama con receptores hormonales positivos suele estar asociado con un pronóstico mucho mejor que el cáncer de mama con receptores hormonales negativos. El estado del receptor modifica el tratamiento ya que, por ejemplo, sólo los tumores con RE positivos, y no los tumores con RE negativos, son sensibles a la terapia hormonal.
Receptor del factor de crecimiento epidérmico
El cáncer de mama también se suele analizar para detectar la presencia del receptor ErbB-2, también llamado receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, HER2, neu o erbB2. El HER2 es una proteína de la superficie celular que participa en el desarrollo celular. En las células normales, el HER2 controla aspectos del crecimiento y la división celular. Alrededor del 20-30% de los cánceres de mama sobreexpresan el HER2. Las pacientes cuyas células cancerosas son positivas para el HER2/neu tienen una enfermedad más agresiva ya que cuando se activa en las células cancerosas, el HER2 acelera la formación del tumor. Esas pacientes pueden ser candidatas al medicamento trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal que ataca a esta proteína. El trastuzumab puede utilizarse tanto en el entorno posquirúrgico (la llamada terapia "adyuvante"), como en el entorno metastásico.
Perfil de expresión genética
Recientemente, la aceleración de las investigaciones sobre perfiles de expresión génica ha permitido disponer de marcadores adicionales para predecir la reaparición de la enfermedad. Más allá de la estadificación TNM convencional, los médicos pueden ahora ordenar un perfil de expresión génica en tumores para predecir si una paciente con cáncer de mama tendrá una alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama nuevamente. La prueba, Oncotype-DX, no se utiliza en todos los entornos clínicos; por ejemplo, en una paciente con ganglios linfáticos positivos que es candidata a recibir quimioterapia, la prueba no cambiaría las decisiones terapéuticas. El entorno más útil para la prueba Oncotype-DX es donde hay ganglios linfáticos negativos, y se considera que el beneficio de la quimioterapia es pequeño. Hasta en un 10% de los pacientes, habrá recurrencias de la enfermedad, pero tratar a todos los pacientes con quimioterapia es una exageración. En este contexto, una puntuación de alto riesgo en el Oncotype-DX puede ayudar a los médicos a decidir si recomiendan la quimioterapia.
Tratamiento para el cáncer de mama
El pilar del tratamiento del cáncer de mama es la cirugía cuando el tumor está localizado, con una posible terapia hormonal adyuvante (con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa), quimioterapia y/o radioterapia. En la actualidad, las recomendaciones de tratamiento después de la cirugía (terapia adyuvante) siguen un patrón. Esta pauta está sujeta a cambios, ya que cada dos años se celebra una conferencia mundial en St. Gallen (Suiza) para examinar los resultados reales de los estudios multicéntricos realizados en todo el mundo. Según los criterios clínicos (edad, tipo de cáncer, tamaño, metástasis), los pacientes se dividen aproximadamente en casos de alto y bajo riesgo que siguen diferentes reglas de tratamiento. Las posibilidades de tratamiento incluyen la radioterapia, la quimioterapia, la terapia hormonal y la inmunoterapia.
Un recurso en línea para ayudar a cuantificar los riesgos y beneficios relativos de la quimioterapia y la terapia hormonal es Adjuvant! En línea (ver abajo).
En la planificación del tratamiento, los médicos también pueden utilizar pruebas de PCR como Oncotype DX o pruebas de microarray como MammaPrint que predicen el riesgo de reincidencia del cáncer de mama basándose en la expresión genética. En febrero de 2006, la prueba MammaPrint se convirtió en el primer predictor de cáncer de mama que obtuvo la aprobación formal de la Administración de Alimentos y Medicamentos. Se trata de una nueva prueba genética que ayuda a predecir si las mujeres con cáncer de mama en fase inicial recaerán en cinco o 10 años, lo que podría ayudar a influir en la agresividad con la que luchan contra el tumor inicial.
Cirugía
Según el estadio y el tipo de tumor, puede que sólo sea necesario realizar una lumpectomía (sólo la extirpación del bulto) o la extirpación de cantidades mayores de tejido mamario. La extirpación quirúrgica de toda la mama se denomina mastectomía.
Si bien se han utilizado cada vez más las técnicas de tumorectomía para la cirugía del cáncer de mama, la mastectomía puede ser el tratamiento preferido en ciertos casos:
- Existen dos o más tumores en diferentes áreas del seno (un cáncer "multifocal").
- El seno ha recibido previamente un tratamiento de radiación (XRT).
- El tumor es grande en relación con el tamaño de la mama.
- La paciente ha tenido esclerodermia u otra enfermedad del tejido conectivo, lo que puede complicar el tratamiento con XRT.
- La paciente vive en un área donde la XRT es inaccesible.
- La paciente está preocupada por el riesgo de recurrencia local después de la tumorectomía.
La práctica estándar requiere que el cirujano establezca que el tejido extirpado en la operación tiene márgenes libres de cáncer, lo que indica que el cáncer ha sido completamente extirpado. Si el tejido extirpado no tiene márgenes claros, pueden ser necesarias otras operaciones para extirpar más tejido. Esto puede requerir a veces la extirpación de parte del músculo pectoral mayor, que es el músculo principal de la pared torácica anterior.
Durante la operación, también se considera la posibilidad de extirpar los ganglios linfáticos de la axila. En el pasado, en las grandes operaciones axilares se extirpaban de diez a cuarenta ganglios para establecer si el cáncer se había extendido. Esto tenía el desafortunado efecto secundario de causar frecuentemente linfedema en el brazo del mismo lado, ya que la extirpación de tantos ganglios linfáticos afectaba al drenaje linfático.
Más recientemente, la técnica de disección del ganglio linfático centinela (SLN) se ha hecho popular, ya que requiere la extirpación de muchos menos ganglios linfáticos, lo que resulta en menos efectos secundarios. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que drena el tumor, y el subsiguiente mapeo del SLN puede salvar al 65-70% de los pacientes con cáncer de mama de tener una disección completa del ganglio linfático para lo que podría resultar ser una cuenca nodal negativa. Los avances en el mapeo de Ganglios Linfáticos Centinela en la última década han aumentado la precisión de la detección de Ganglios Linfáticos Centinela de un 80% usando sólo colorante azul a entre un 92% y un 98% usando modalidades combinadas. La biopsia del GLC está indicada para pacientes con lesiones T1 y T2 (<5cm) y conlleva una serie de recomendaciones para su uso en subgrupos de pacientes.
Radioterapia
La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta potencia o rayos gamma (XRT) que apuntan con precisión a la zona que se está tratando. Estos rayos X o rayos gamma son muy eficaces para destruir las células cancerosas que podrían volver a aparecer en el lugar donde se extirpó el tumor. Estos rayos X son emitidos por una máquina llamada Acelerador Lineal o LINAC. Como alternativa, se está evaluando el uso de catéteres radioactivos implantados (braquiterapia), similares a los utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata. El uso de la radioterapia para el cáncer de mama se suele administrar después de la cirugía y es un componente esencial de la terapia conservadora del seno. El propósito de la radiación es reducir la posibilidad de que el cáncer vuelva a aparecer.
La radioterapia funciona para el cáncer de mama al eliminar las células cancerosas microscópicas que pueden permanecer cerca del área donde se extirpó el tumor durante la cirugía. Ya que por la naturaleza de la radiación y sus efectos sobre las células normales y las células cancerosas por igual, la dosis que se administra es para asegurar que las células cancerosas sean eliminadas. Sin embargo, la dosis no se puede administrar de una sola vez. La radiación causa algún daño al tejido normal alrededor de donde estaba el tumor, pero el tejido sano normal puede repararse a sí mismo. Los tratamientos se dan típicamente durante un período de cinco a siete semanas, realizados cinco días a la semana. Cada sesión de tratamiento dura unos quince minutos al día. Si se interrumpen los tratamientos durante este largo período de tiempo, el tejido normal sano tiene la oportunidad de repararse a sí mismo. Las células cancerosas no se reparan tan bien como las células normales, lo que explica la eficacia de la radioterapia.
Aunque la radioterapia puede reducir la posibilidad de que el cáncer de mama vuelva a aparecer en la mama, es mucho menos eficaz para prolongar la supervivencia de la paciente. El Instituto Nacional del Cáncer revisa esta información en un párrafo que comienza: "La cirugía de conservación del seno sola sin radioterapia... . ." El NCI incluye seis estudios; ninguno de ellos encontró un beneficio de supervivencia para la radioterapia. Los resúmenes de los seis estudios están disponibles para su revisión. Las pacientes que no pueden recibir radioterapia después de una tumorectomía deben consultar con un cirujano que entienda esta investigación y que crea que la tumorectomía (o mastectomía parcial) por sí sola es una opción de tratamiento razonable.
Indicaciones para la radiación
Las indicaciones para el tratamiento con radiación están en constante evolución. En el pasado, los pacientes tratados en Europa tenían más probabilidades de que se les recomendara la radiación adyuvante después de una cirugía de cáncer de mama. La radioterapia se suele recomendar a todos los pacientes que se han sometido a (tumorectomía, resección de cuadrante). La radioterapia no suele estar indicada en pacientes con enfermedad avanzada (estadio IV de la enfermedad), excepto para paliar síntomas como el dolor de huesos.
En general, las recomendaciones incluirían
- Como parte de la terapia conservadora del cáncer de mama cuando no se extirpa toda la mama (lumpectomía o escisión local amplia)
- Después de la mastectomía: Pacientes con mayores posibilidades de recurrencia del cáncer como: tumor primario grande y afectación de 4 o más ganglios linfáticos.
Otros factores que pueden influir en la adición de la radioterapia adyuvante:
- Tumor cercano o que involucra los márgenes en la muestra de patología
- Múltiples áreas de tumor (enfermedad multicéntrica)
- Invasión microscópica de los tejidos linfáticos o vasculares
- Invasión microscópica de la piel, el pezón/areola o el músculo pectoral mayor subyacente
- Pacientes con LN <4 involucrados, pero extensión fuera de la sustancia de un LN
- Número insuficiente de LN axilar muestreado
Tipos de radioterapia
La radioterapia se puede administrar de muchas maneras. Lo más común es que se haga usando radiación de aceleradores lineales. Dado que se administra desde el exterior, es necesario restringir la cantidad de dosis que se puede administrar de una sola vez para no dañar los tejidos normales. Por lo tanto, el curso suele durar varios días, normalmente todos los días durante 5 o 6 semanas.
La nueva tecnología ha permitido una administración más precisa de la radioterapia de forma portátil, por ejemplo en el quirófano. La radioterapia intraoperatoria dirigida (TARGIT). es un método de entrega de radiación terapéutica desde el interior de la mama utilizando un generador de rayos X portátil llamado Intrabeam. En la actualidad se está sometiendo a ensayos clínicos en varios países para comprobar si puede sustituir a todo el curso de la radioterapia en pacientes seleccionados. También puede proporcionar una dosis de refuerzo mucho mejor al lecho del tumor y parece ofrecer un control superior. Esto se pondrá a prueba en un ensayo de Objetivo-B.
Efectos secundarios de la radioterapia
Los efectos secundarios de la radiación han disminuido considerablemente en los últimos decenios. Aparte de la fatiga general causada por el tejido sano que se repara a sí mismo, probablemente no habrá ningún efecto secundario. Algunos pacientes desarrollan un cambio similar al bronceado en el color de la piel en el área exacta que se está tratando. Al igual que con el bronceado, este oscurecimiento de la piel se desvanecerá con el tiempo. Otros efectos secundarios experimentados con la radiación incluyen el hecho de que la radioterapia puede y a menudo causa cambios permanentes en el color y la textura de la piel, además de:
- el enrojecimiento de la piel
- rigidez muscular
- una leve hinchazón
- ternura en la zona
- encogimiento a largo plazo del seno irradiado
Junto con la mejora de los resultados cosméticos del tratamiento con radiación, ha habido mejoras en las técnicas de aplicación de la radiación en el seno. Una de estas nuevas tecnologías es el uso de la IMRT (radioterapia de intensidad modulada), en la que el radioncólogo puede cambiar la forma y la intensidad del haz de radiación en diferentes puntos a través y dentro del seno. Esto permite un haz de radiación más enfocado dirigido a las células del tumor y deja la mayor parte del tejido sano sin ser afectado por la radiación.
Otro nuevo procedimiento implica un tipo de braquiterapia, en la que se coloca temporalmente una fuente radioactiva dentro del seno en contacto directo con el lecho del tumor (área donde se extirpó el tumor). Esta técnica se denomina "mamitis" y actualmente está siendo sometida a ensayos clínicos.
El uso de radiación adyuvante tiene efectos potenciales significativos si la paciente tiene que someterse más tarde a una cirugía de reconstrucción de mama. La fibrosis de la piel de la pared torácica a causa de la radiación afecta negativamente a la elasticidad de la piel y dificulta las técnicas de expansión tisular. Tradicionalmente, se aconseja a la mayoría de las pacientes que aplazen la reconstrucción mamaria inmediata cuando se planifique la radiación adyuvante y, en la mayoría de los casos, se recomienda la cirugía de reconstrucción de tejido autólogo en lugar de los implantes mamarios.
Terapia sistémica
La terapia sistémica utiliza medicamentos para tratar las células cancerosas en todo el cuerpo. Se puede usar cualquier combinación de tratamientos sistémicos para tratar el cáncer de mama. Los tratamientos sistémicos incluyen quimioterapia, terapia inmunológica y terapia hormonal.
Quimioterapia
La quimioterapia (tratamiento de drogas para el cáncer) puede utilizarse antes de la cirugía, después de la cirugía o en lugar de la cirugía en aquellos pacientes que no son aptos para la cirugía.
No hormonal
Mientras que los anticuerpos monoclonales y otros fármacos de ingeniería biológica, las moléculas más simples siguen desempeñando un papel en el tratamiento adyuvante y en el tratamiento de la enfermedad metastásica. Se dividen aproximadamente en agentes no hormonales y hormonales.
Para evitar la resistencia de las células tumorales, aumentar la cobertura y disminuir los efectos secundarios, el uso de múltiples drogas es estándar. Greenspan y sus colegas usaron por primera vez múltiples agentes en 1963. A finales de los sesenta, eran comunes las combinaciones de tres a cinco drogas, como el régimen de Cooper de ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo, vincristina y prednisona. Un examen realizado en 1976 reforzó la importancia de utilizar drogas combinadas, en lugar de secuenciales.
El régimen de Cooper era de alta dosis y tóxico, aunque produjo remisiones en la enfermedad metastásica. A mediados de los años setenta se introdujeron regímenes de dosis bajas, inicialmente CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) para la quimioterapia postoperatoria adyuvante, con efectos secundarios mínimos y una mejor supervivencia). También se hicieron modificaciones a las terapias combinadas de rescate, con el agente de antraciclina, doxorubricina (Adriamicina) prominente en muchas. La doxorubricina, sin embargo, tenía una dosis máxima de por vida antes de que fuera probable la toxicidad cardíaca.
Hormonal
Las pacientes con tumores positivos para receptores de estrógeno normalmente reciben un tratamiento hormonal después de la quimioterapia. Los tratamientos hormonales típicos incluyen:
- El tamoxifeno se administra típicamente a las mujeres premenopáusicas para inhibir los receptores de estrógeno
- Los inhibidores de la aromatasa suelen administrarse a las mujeres posmenopáusicas para reducir la cantidad de estrógeno en sus sistemas.
- GnRH-analogos
- La ablación o supresión ovárica se utiliza en las mujeres premenopáusicas
En 2007, investigadores de la Universidad McGill del Canadá informaron de que habían desarrollado un posible objetivo farmacológico para tratar hasta el 40% de los cánceres de mama mediante el bloqueo de una enzima llamada PTPB1, que ha estado implicada en la aparición del cáncer de mama en modelos de ratón de la enfermedad. También se han encontrado niveles elevados de PTPB1 en la diabetes y la obesidad. Un medicamento para bloquear la actividad de la PTPB1 está siendo desarrollado por Merck, y se encontró que retrasa el desarrollo de tumores de mama y previene el cáncer de pulmón hasta dos meses después de la administración del medicamento. Los investigadores esperan continuar las investigaciones en modelos de ratones que también son positivos para HER-2 (que responden al Herceptin) para que la droga pueda beneficiar a una población significativa de mujeres.
Terapias biológicas
Terapia dirigida
En los pacientes cuyo cáncer expresa una sobreabundancia del receptor erbB-2 (HER2, HER2/neu), se utiliza un anticuerpo monoclonal conocido como trastuzumab (Herceptin ®) para bloquear la actividad de la proteína HER2 en las células cancerosas de la mama, retardando su crecimiento. Este fármaco se utilizó originalmente sólo en el tratamiento de pacientes con enfermedad metastásica, sin embargo, en el verano de 2005 dos grandes ensayos clínicos publicaron resultados que sugieren que los pacientes con enfermedad en fase inicial también se benefician significativamente del trastuzumab. El fármaco fue aprobado por la FDA en 1998 para el tratamiento del cáncer de mama metastásico, aunque los oncólogos también lo han estado utilizando desde 2005 para pacientes postoperatorios con enfermedad localizada, Her-2/neu positiva.
Terapia antiangiogénica
Un inhibidor de la angiogénesis disponible en el mercado, un anticuerpo monoclonal que bloquea la activación del receptor del VEGF, el bevacizumab, fue sometido a pruebas en un ensayo clínico aleatorio en pacientes con cáncer de mama metastásico. Hasta mayo de 2007 no se han publicado oficialmente los datos en la literatura revisada por homólogos. Los datos indican que el bevacizumab retrasa la progresión de la enfermedad hasta cinco meses con respecto a la quimioterapia convencional, pero la supervivencia no fue mejor. Genentech, fabricante de bevacizumab, ha presentado una solicitud biológica complementaria ante la FDA para la aprobación del bevacizumab en el marco del cáncer de mama metastásico, en vista de la mejora de la supervivencia sin progresión.
Había recibido una aprobación acelerada basada en el marcador sustitutivo de que disminuía el tamaño del tumor. El 16 de julio de 2010, la FDA anunció que "los revisores de la FDA dijeron que dos estudios de seguimiento presentados recientemente por Roche no demostraron que Avastin prolongara significativamente la vida útil en comparación con la quimioterapia sola". Los pacientes que tomaron Avastin mostraron significativamente más efectos secundarios, incluyendo hipertensión, fatiga y niveles anormales de glóbulos blancos".
Vigilancia de seguimiento
Las estrategias óptimas se han revisado sistemáticamente y se han abordado en las directrices de la práctica clínica.
Se han realizado ensayos controlados aleatorios.
Hay controversia sobre el mejor método de seguimiento.
4 de febrero: día internacional contra el cáncer de mama en Didouche mourad, Argel. CC
El cáncer de mama en los hombres
Menos del 1% de los cánceres de mama se producen en los hombres, y la incidencia es de aproximadamente 1 de cada 100.000. Los hombres con ginecomastia no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Puede haber una mayor incidencia de cáncer de mama en los hombres con cáncer de próstata. El pronóstico, incluso en los casos de la etapa I, es peor en los hombres que en las mujeres. El tratamiento de los hombres con cáncer de mama es similar al de las mujeres mayores. Dado que el tejido mamario masculino está confinado a la zona directamente detrás del pezón, el tratamiento para los hombres suele ser una mastectomía con cirugía axilar. Esto puede ir seguido de radioterapia adyuvante, terapia hormonal (como el tamoxifeno) o quimioterapia.
Aspectos psicológicos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
El impacto emocional del diagnóstico, los síntomas, el tratamiento y los asuntos relacionados con el cáncer pueden ser severos. La mayoría de los hospitales más grandes están asociados con grupos de apoyo para el cáncer que pueden ayudar a los pacientes a enfrentar los muchos problemas que surgen en un ambiente de apoyo con otras personas con experiencia en problemas similares. Los grupos de apoyo de cáncer en línea también son muy beneficiosos para los pacientes de cáncer, especialmente para tratar la incertidumbre y los problemas de imagen corporal inherentes al tratamiento del cáncer.
.svg){kind=link}
